Inschrijven


Op dit moment hebben wij weer ruimte om nieuwe patiënten te ontvangen in onze praktijk, namelijk bij tandarts Dang. Als u onderstaand formulier invult, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

*

*



Geboortedatum: *

Geslacht: *


Indien u uw BSN-nummer heeft ingevuld, hoeft u uw adresgegevens niet in te vullen. Mocht u uw BSN-nummer niet bij de hand hebben, dan verzoeken wij u, uw adresgegevens in te vullen.

Adresgegevens:









Contactgegevens:

*



*






Hoe heeft u ons gevonden? *

 

Na uw eerste bezoek bij één van onze tandartsen is uw inschrijving officieel.