Inschrijven


 
Als u onderstaand formulier invult, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.
*
*

Geboortedatum: *
Geslacht: *

Indien u uw BSN-nummer heeft ingevuld, hoeft u uw adresgegevens niet in te vullen. Mocht u uw BSN-nummer niet bij de hand hebben, dan verzoeken wij u, uw adresgegevens in te vullen.
Adresgegevens:




Contactgegevens:
*

*



Hoe heeft u ons gevonden? *

 

Na uw eerste bezoek bij één van onze tandartsen is uw inschrijving officieel.

Om spam te voorkomen, vragen wij u onderstaande code over te typen.

captcha

U kunt zich ook telefonisch inschrijven. Bel ons op 070-444 55 30 en houd u alstublieft de volgende gegevens bij de hand van alle personen die u wenst in te schrijven:

  • BSN / Sofi nummer;
  • Zorgverzekeringsmaatschappij & polisnummer.

Er zal dan ook direct een eerste afspraak gepland worden.

U kunt zich natuurlijk ook bij ons aan de balie inschrijven. Komt u gerust even langs, we kunnen dan gelijk een eerste afspraak met u maken.

Wij zijn geopend op maandag tot en met vrijdag van 8:30-12:00 en 13:00-16:30. Ons adres is Harriet Freezerhof 4, 2492JD, Den Haag.

 

Neemt u een geldig legitimatiebewijs en uw pas van uw zorgverzekeraar mee?

Graag tot ziens in onze praktijk.

Klik hier voor de route naar onze praktijk.